SEG 4-Kodierempfehlungen

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwenderinnen/Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert.

Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP). Die Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst Bund (bis zum 31.12.2021 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen). 
Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft der Medizinschen Dienste dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.
Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Die zwischen der SEG 4 und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) bis zum 31.12.2019 strittigen Kodierempfehlungen wurden vom „Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen“ (siehe § 19 KHG) bis Ende 2020 geklärt. Seine Entscheidungen sind für Krankenkassen, Medizinische Dienste und Krankenhäuser gleichermaßen verbindlich. Sie gelten als verbindliche Kodierregeln ausschließlich für die geschilderten Einzelfallkonstellationen („lex specialis“) und stellen keine generellen Regelungen dar. Auch wenn in den Entscheidungen des Schlichtungsausschusses teilweise allgemeine Aussagen getroffen werden, können diese nicht auf ähnlich gelagerte Konstellationen übertragen werden. Ab dem Jahr 2021 sind die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bestandteil der Deutschen Kodierrichtlinien.

Zusammen mit den unmittelbar als Kodierregeln geltenden Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund sowie der Neuformulierung des Auftrages der Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Medizinischen Dienste an die SEG 4 entfalten die nicht vom Schlichtungsausschuss entschiedenen Kodierempfehlungen einen verbindlichen Charakter für die Begutachtung. Nur für letztere sind Abweichungen im begründeten Ausnahmefall zulässig.

Wo es für die einheitliche Begutachtung geboten scheint, kommentiert die SEG 4 die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses.

Hinweis zur Kennzeichnung der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund

Diejenigen Kodierempfehlungen, welche vom Schlichtungsausschuss Bund entschieden wurden, tragen hinter dem Schlagwort den Hinweis »durch Schlichtungsausschuss entschieden« und unter der Zeile »aktualisiert« eine zusätzliche Zeile mit dem Datum der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses.
Die betroffenen Kodierempfehlungen bleiben unverändert und werden inhaltlich nicht mehr an Änderungen der Regelwerke angepasst. Um dies zu verdeutlichen wurde hinter das Aktualisierungsdatum »01.01.2021« folgender Klammervermerk aufgenommen: letztmalige turnusmäßige Aktualisierung, da durch Schlichtungsausschuss entschieden.
Alle anderen Kodierempfehlungen wurden auf Aktualität überprüft und ggf. inhaltlich und/oder redaktionell angepasst.
Auf die Fortschreibung der Kommentierung der SEG 4 zu den Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund zu den Kodierempfehlungen 549 und 584 wurde ab 2022 verzichtet. Daher tragen diese beiden Kodierempfehlungen das Aktualisierungsdatum „01.01.2022“.

Hinweis zur Nummerierung

Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z. B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungsprozess in der gesamten Gemeinschaft der Medizinischen Dienste durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.

Hinweis ab der Version 2025

Durch das BSG-Urteil vom 29.08.2023 (Az. B1 KR 25/22 R) wurde die Auslegung der DKR D002 in Bezug auf die Hauptdiagnose klargestellt. Während bislang die Umstände der Aufnahme entscheidend für die Wahl der Hauptdiagnose waren, sind nun alle bei Aufnahme ins Krankenhaus objektiv vorliegenden Leiden, welche stationär behandlungsbedürftig waren, nach Analyse ex post entsprechend dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu berücksichtigen. Daher wurde bei den bis zu diesem Zeitpunkt betroffenen Kodierempfehlungen ein Hinweis eingefügt.

Auf der Startseite der Datenbank sehen Sie eine Übersichtstabelle mit allen Kodierempfehlungen, primär sortiert nach den laufenden Nummern.

Sortierung

Durch einen einfachen Mausklick auf die Spaltenüberschriften („Nr“, „Stand“, „Schlagwort“) können Sie die Tabelle nach der jeweils gewählten Spalte neu sortieren.

Volltextsuche

Über das Feld „Suchbegriff“ steht eine Volltextsuche nach Begriffen bzw. Zeichenfolgen über alle Textfelder der Kodierempfehlungen zur Verfügung (Schlagworte, Problem/Erläuterung und Kodierempfehlung). Die hier eingegebene Zeichenfolge wird automatisch "front- und end-maskiert", d. h. die Zeichenfolge wird gefunden, egal ob sie am Anfang, in der Mitte oder am Ende eines Wortes steht. Bitte geben Sie kein „Sternchen“ (*) oder Fragezeichen ein, auch keine Anführungszeichen.

Suchergebnis

Als Ergebnis der Volltextsuche wird angezeigt, in wie vielen Datensätzen der gesuchte Begriff gefunden wurde. Die entsprechenden Datensätze sind wiederum in Tabellenform aufgelistet.
Mit einem einfachen Mausklick auf das Schlagwort der Kodierempfehlung wird der Volltext der einzelnen Kodierempfehlungen in einem neuen Tab angezeigt.

Speichern/Drucken

Unter „Weitere Informationen“ finden Sie „Die Kodierempfehlungen als PDF“. Diese Datei kann heruntergeladen werden. Bitte nutzen Sie diese Datei auch, wenn Sie eine oder mehrere Kodierempfehlungen drucken möchten.

Fragen/Kontakt

Fachliche Fragen oder Kommentare zu den Kodierempfehlungen richten Sie bitte per E-Mail an die SEG 4.

Fragen zu technischen Problemen richten Sie bitte per E-Mail an das Wissensmanagement des Medizinischen Dienstes Bund.