Der Geschäftsbereich GKV
GKV-Haltepunkte
Im Jahr 2025 erstellte der Medizinische Dienst Bremen 27.794 Gutachten im Geschäftsbereich GKV. Dabei handelte es sich um Begutachtungen und Stellungnahmen für die Krankenkassen sowie Krankenhäuser. 14.201 erledigte Gutachten entfallen auf den stationären Bereich – 13.593 Erledigungen wies 2025 der ambulante Bereich auf. Zum ambulanten Bereich zählten die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, die Prüfung von Hilfsmitteln, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, ambulante medizinische Maßnahmen sowie die Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, einschließlich Arzneimitteln. Die Gutachtenden im stationären GKV-Bereich beschäftigen sich hingegen mit Abrechnungsprüfungen von Krankenhausbehandlungen und Qualitätskontrollen sowie Strukturprüfungen in Krankenhäusern.
Erledigte Begutachtungen und Stellungnahmen
Arbeitsunfähigkeit
Viele Versicherte empfinden die Überprüfung ihrer Arbeitsunfähigkeit als ein Zeichen von Misstrauen vonseiten ihrer Krankenkasse oder ihres Arbeitgebers. Der Medizinische Dienst Bremen begegnet den Versicherten und ihren Sorgen mit Einfühlungsvermögen und Fachkompetenz. Es geht darum, die verschiedenen Ursachen einer Arbeitsunfähigkeit zu analysieren, den aktuellen Gesundheitszustand in die Begutachtung einfließen zu lassen und eine Prognoseeinschätzung abzugeben.
Ambulante Leistungen
Gutachten zu ambulanten Leistungen umfassen beispielsweise Fragestellungen zu Heilmitteln, zur häuslichen Krankenpflege, zur Notwendigkeit von Haushaltshilfen oder auch zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.
Auswahl Ambulante Leistungen (Top 3)
Hilfsmittel
Ob Elektrorollstuhl, Roboterarm oder Insulinpumpe – Hilfsmittel ermöglichen die Teilhabe und sichern den Erfolg medizinischer Behandlungen. Sie helfen, drohende Beeinträchtigungen zu vermeiden oder bestehende Einschränkungen auszugleichen. Der Medizinische Dienst Bremen prüft im Auftrag der Krankenkassen, welches Hilfsmittel medizinisch notwendig, zweckmäßig sinnvoll und volkswirtschaftlich vertretbar ist.
Die Top 3 der häufigsten Gutachtenarten im Bereich der Hilfsmittel
AKI-Begutachtungen
Sofern Versicherte ein hohes Maß an medizinischer Behandlungspflege benötigen, etwa aufgrund künstlicher Beatmung, haben sie Anspruch auf eine Begutachtung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege (AKI). Es handelt sich immer um Fälle, die an sieben Tagen in der Woche für 24 Stunden die ständige Anwesenheit einer Pflegekraft notwendig machen. Der MD überprüft dies vor Ort mithilfe eines interdisziplinären Teams, bestehend aus Expertinnen aus den Geschäftsbereichen GKV und Pflege. Die außerklinische Intensivpflege stellt für die Gutachterinnen und Gutachter ein wichtiges Tätigkeitsfeld dar, das zur Verbesserung der Versorgung von intensivpflegebedürftigen Menschen beiträgt.
Krankenhausstrukturprüfungen
Für bestimmte Behandlungen müssen Krankenhäuser die erforderlichen strukturellen Voraussetzungen, wie z. B. personelle und technische Ausstattungen, nachweisen. Dafür beantragen sie diese Prüfungen beim MD. Die Prüfungsergebnisse sind entscheidend, damit Kliniken die entsprechenden Leistungen gemäß dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.
Krankenhausabrechnungen (DRG)
Die Kliniken rechnen die Leistungen für stationäre Behandlungen aktuell über diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Dabei beauftragen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst mit der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen zu Verweildauer und Codierung von Diagnosen und Behandlungen.
